【工作动态】规范病历书写，筑牢安全防线

通知来了

为全面贯彻落实卫健系统“规范诊疗提升年、病历质量提升年”活动方案，进一步提升病历书写质量，规范诊疗行为，防范医疗纠纷风险，推动医院健康、高质量发展，我院于近日举办了病历书写规范和医疗纠纷防范培训。此次培训邀请到了医共体-章丘区人民医院刘倩主任，为我们带来了精彩的授课。会议由谢永和副院长主持，各临床科室共30余名医师参加。

刘主任在授课中详细阐述了病历书写规范的核心要求，包括客观、真实、准确、及时、完整、规范等方面。她指出，病历书写是医疗工作的重要环节，一份高质量的病历不仅是对患者病情的准确记录，更是医疗纠纷防范的重要依据。病历书写缺陷可能会引发医疗纠纷，而规范的病历书写则是防范医疗纠纷的有力武器。

在培训中，刘主任还通过案例分析，深入探讨了病历书写缺陷与医疗纠纷风险之间的关系。她强调，医疗纠纷的预防重于处理，预防是最好的处理措施。医疗机构及医务人员应加强医疗质量管理，强化依法执业意识，规范病历书写和管理，并保障患者的病历知情权。同时，要注重医患沟通，落实知情告知制度，用患者能理解的语言解释病情和治疗方案，避免因沟通不足引发矛盾。

此次培训活动不仅为我院医务人员提供了宝贵的学习机会，也为我们今后的工作指明了方向。为了将培训成果转化为实际工作能力，谢永和副院长提出了以下几点要求：

一、以“严”字当头，狠抓病历质量

病历书写是医疗工作的基础，也是医疗质量的重要体现。我们必须严格规范书写，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范，禁止伪造、隐匿。科主任、科室质控员、医务科要层层把关，定期开展病历质量检查，进一步提升病历书写质量与内涵。同时，我们要规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理收费，确保“三规范”标准的落实。今年的“三规范”标准要求更细更严，其他地市已经开始，我们必须高度重视，确保病历书写质量达到更高水平。

二、以“防”字为先，筑牢安全底线

医疗安全是医院的生命线，而防范医疗纠纷则是保障医疗安全的重要环节。每位医务人员要时刻绷紧“纠纷防范”这根弦，将规范操作贯穿诊疗全过程。在日常工作中，我们要注重医患沟通，落实知情告知制度，用患者能理解的语言解释病情和治疗方案，避免因沟通不足引发矛盾。同时，我们要强化风险意识，主动防范突发风险，确保医疗安全。

三、以“实”字为要，推动长效落实

培训结束后，各科室要在本周内传达本次培训内容，确保全员覆盖。医务科要加强督导，将病历质量纳入绩效考核，建立持续改进机制，对于出现的问题限期整改落实。

医疗质量与安全是医院的生命线，病历书写规范和医疗纠纷防范是医疗工作的重中之重。我们要以此次培训为契机，真正将学习成果转化为工作实践，做到“内化于心、外化于行”，为患者提供更安全、更优质的医疗服务，也为医院高质量发展保驾护航。

（医务科 供稿）

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